關于成立××××的審查意見

（發起人）：

你們提交的《關于成立××××的申請》收悉。經審查，你們申請成立的“××××”組織名稱、宗旨、業務范圍、發起人、擬任負責人和服務場所等符合《民辦非企業單位登記管理暫行條例》規定的條件，我局同意成立，愿意作為××××的業務主管單位，按規定履行業務主管單位業務指導和監督管理職責。擬成立的××××是非營利性社會服務機構，屬于捐助性法人，請依法向登記管理機關辦理成立登記手續。

××××民政局（章）

年 月 日

設置養老機構備案書

民政局：

經我單位研究決定，設置一所養老機構，該養老機構備案信息如下：

1.名稱：

2.地址：

3.法人登記機關：

4.法人登記號碼：

5.法定代表人（主要負責人）：

6.公民身份號碼：

7.服務范圍：

8.養老床位數量：

9.服務設施面積： 建筑面積： 占地面積：

10.聯系人： 聯系方式：

11.服務場所的自有產權證明或者房屋租賃合同（復印件）

12.建設單位竣工驗收證明（復印件）

13.環評報告或備案證明（復印件）

14.消防驗收合格意見或備案證明（復印件）

15.如經營范圍有專業性要求的，需提供食品經營、衛生、醫療機構執業等材料（復印件）

請予以備案。

備案單位：（章）

年 月 日

設置養老機構備案回執

編號：

：

年月日報我局的《設置養老機構備案書》及有關材料收到并已備案。

備案項目如下：

名稱：

地址：

××××民政局（章）

年 月 日

（備注1：回執編號采用11位阿拉伯數字編碼方法。前2位數為公元紀年后兩位；3—8位數為縣以上行政區劃代碼（可從民政部網站“民政數據”中查詢）；9—11位數為證書序列號，分別從001—999順排。如柳州市魚峰區2019年第2家養老院備案，它的證書編號為：19450203002。）

（備注2：行政區劃代碼為柳州市本級450200、城中區450202、魚峰區 450203

柳南區450204、柳北區450205、柳江區450206、柳城縣450222、鹿寨縣450223、融安縣450224、融水苗族自治縣450225 、三江侗族自治縣 450226）

養老機構基本條件告知書

養老機構應當按照《中華人民共和國老年人權益保障法》的要求向民政部門備案，接受民政等部門的監督管理，并按照法律法規、標準規范、管理規定等開展服務活動。養老機構基本條件如下：

1.養老機構設施應當符合如下國家和自治區相關法律法規規章標準的要求，應當符合《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》《無障礙環境建設條例》等法律法規，以及《老年人照料設施建筑設計標準》（住房城鄉建設部公告2018年第35號）、《建筑設計防火規范》（住房城鄉建設部公告2018年第36號）、《養老設施建筑設計規范》（GB50867—2013）等國家標準或者行業標準規定的安全生產條件，并符合環境影響評價分類管理要求。依照《中華人民共和國安全生產法》第17條規定，不具備安全生產條件的，不得從事經營服務活動。

2.養老服務應當符合《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》《廣西壯族自治區實施〈中華人民共和國老年人權益保障法〉辦法》等法律法規規章。

3.開展餐飲服務的，應當符合現行的《中華人民共和國食品安全法》《食品經營許可管理辦法》等法律法規，并符相應食品安全標準。

4.開展醫療衛生服務的，應當符合現行的《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》等法規規章。符合《養老機構醫務室基本標準（試行）》和《養老機構內設護理站基本標準（試行）》（國衛辦醫發〔2014〕57號）、《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發〔1994〕30號）等標準。

5.收費管理應當符合《養老機構服務收費管理辦法》的規定。

6.法律法規規定的其他條件。

養老機構備案“一次性告知單”

1.設置養老機構備案書（原件2份）；

2.備案承諾書（原件2份）；

3.服務場所的自有產權證明或者房屋租賃合同（復印件2份）；

4.建設單位竣工驗收證明（復印件2份）；

5.環評報告或備案證明（復印件2份）；

6.消防驗收合格意見或備案證明（復印件2份）；

7.如經營范圍有專業性要求的，需提供食品經營、衛生、醫療機構執業等材料（復印件2份）。

備案承諾書

本單位承諾如實填報的備案信息，并將按照相關法律法規的要求，及時、準確報送后續重大事項變更信息。

承諾已了解養老機構管理相關法律法規和標準規范，承諾設置的養老機構符合《養老機構基本條件告知書》載明的要求。

承諾按照誠實信用、安全規范、以人為本的原則和相關國家和行業標準開展養老服務，不以養老機構名義從事欺老虐老、不正當關聯交易、非法集資等損害老年人合法權益和公平競爭市場秩序的行為。

承諾不以舉辦養老機構名義從事房地產開發，不利用養老機構的設施場地開展與養老服務無關的活動，不改變機構的養老服務性質。

承諾主動接受并配合民政部門和其他有關部門的指導、監督和管理。及時整改消除各類安全穩定隱患，組織養老服務人才開展培養培訓工作，不斷提升養老服務質量。

承諾不屬實，或者違反上述承諾的，依法承擔相應法律責任。

備案單位： （章）

法定代表人（主要負責人）簽字：

年 月 日